原告 姓名，性别，x年x月x日出生，民族，职业(如农民，干部，退休，无业等)，工作单位，住址(现住……)。
　　被告 姓名，性别，x年x月x日出生，民族，职业(如农民，干部，退休，无业等)，工作单位，住址(现住……)。
　　诉讼请求
　　1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计xx元;
　　2、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元;
　　3、本案诉讼费由被告负担。
　　事实与理由
　　何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院x天，共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元，以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告xx元。
　　证据和证据来源，证人姓名和住址
　　相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。
　　此致
　　闽 清 县 人民法院
　　附：本诉状副本x份
　　起诉人(要求本人签名)
　　年 月 日
　　注：所需材料包括原告身份证复印件一份;起诉状副本份数，应按被告的人数提交;证据份数与起诉状一致。